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Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ____ª Vara Cível da Comarca de ____________, ____________:

Processo n.º ________________________

                                               _____________________, qualificado nos autos do processo sob número em epígrafe, por sua procuradora infrafirmada, vem respeitosamente a ilustre presença de Vossa Excelência informar a ciência acerca do laudo pericial de fls. ___ e requerer o que segue:

                                Diante da constatação da redução funcional permanente por comprometimento da função de presença de força e mão direita, da atestada incapacidade parcial e permanente para o trabalho e do nexo causal desta com o acidente de trabalho sofrido, restam preenchidos os requisitos do artigo 86 da Lei 8.213/91, ou seja, a existência de seqüela que implique a redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia (na época do acidente):

Art. 86. O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem seqüelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.

                                Da mesma forma, verifica-se comprovada a verossimilhança das alegações e diante do notório lapso até o provimento final em caso de recurso, o fundado receio de dano irreparável, o que se comprova também em vista de tratar-se o auxílio acidente de benefício de caráter alimentar, razão pela qual se impõe a antecipação dos efeitos da tutela.

                                Dessa forma, requer a Vossa Excelência seja concedida a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar a imediata implantação a favor do autor do benefício de auxílio-acidente, na forma do §1º do artigo 86 da Lei 8.213/91. E após, seja a presente julgada procedente nos termos dos pedidos iniciais.

                                Termos em que, p. deferimento.

                                Cidade, data.

Dr. ________________

OAB/__ ________